Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 810 PATRIOT PKWY APT 102 | ||||||||
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| City: | ROCK HILL | ||||||||
| State: | SC | ||||||||
| PostalCode: | 297302767 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8436949060 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 197 PIEDMONT BLVD STE 205 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | ROCK HILL | ||||||||
| State: | SC | ||||||||
| PostalCode: | 297321846 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8036398066 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/28/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/28/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-20-118703 | SC | Y |
No ID Information.