Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1313 BROADWAY | ||||||||
| Address2: | SUITE 5 | ||||||||
| City: | LUBBOCK | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 794013277 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8067652605 | ||||||||
| FaxNumber: | 8067652604 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3301 CLOVIS RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LUBBOCK | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 794155155 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8067652611 | ||||||||
| FaxNumber: | 8067717851 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/11/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/25/2010 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 19294 | TX | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.