Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2110 E FLAMINGO RD STE 150 | ||||||||
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| City: | LAS VEGAS | ||||||||
| State: | NV | ||||||||
| PostalCode: | 891195190 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7022703219 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2110 E FLAMINGO RD STE 150 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/14/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/31/2019 | ||||||||
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| NPIDeactivationDate: | 01/08/2018 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 12/31/2019 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-18-47250 | NV | Y |
No ID Information.