Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 850 N 11TH ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PHILADELPHIA | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 191231957 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/08/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/08/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.