Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2653 N BURLING ST | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606141513 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3125439705 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 6560 W FULLERTON AVE STE T | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 607073435 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7733856700 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/16/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/16/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 07/16/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 019032669 | IL | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.