Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 27777 INKSTER RD | ||||||||
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| PostalCode: | 483345326 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 2484364400 | ||||||||
| FaxNumber: | 2095721461 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 27777 INKSTER RD | ||||||||
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| City: | FARMINGTON HILLS | ||||||||
| State: | MI | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/07/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/09/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 17-44010 | CA | Y |
No ID Information.