Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3131 S VAUGHN WAY | ||||||||
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| PostalCode: | 800143511 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3037555534 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3131 S VAUGHN WAY STE 110 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | AURORA | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 800143501 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5627604429 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/16/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/17/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 11/17/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.