Basic Information
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| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 933871145 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 8787 HALL RD | ||||||||
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| City: | LAMONT | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 932411953 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6618453731 | ||||||||
| FaxNumber: | 6618452668 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/17/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1835P2201X | 42748 | CA | Y |
No ID Information.