Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5740 RALSTON ST STE 200 | ||||||||
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| City: | VENTURA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 930036009 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8052893203 | ||||||||
| FaxNumber: | 8052893201 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5740 RALSTON ST STE 200 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/07/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/08/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 06/08/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.