Basic Information
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| TelephoneNumber: | 5706516268 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 45 US-11 | ||||||||
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| City: | SHAMOKIN DAM | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 17876 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/19/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.