Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 972256975 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5038288903 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1933 SW JEFFERSON ST | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972012497 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8554336825 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/05/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/05/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 124Q00000X | H5454 | OR | Y | Dental Providers | Dental Hygienist |
No ID Information.