Basic Information
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| TelephoneNumber: | 6303246304 | ||||||||
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| Address1: | 6560 W FULLERTON AVE STE T | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/28/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 019031381 | IL | Y | Dental Providers | Dentist |
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