Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 14305 BASELINE AVE | ||||||||
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| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 923363631 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9093551700 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 14305 BASELINE AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/01/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 100963 | CA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.