Basic Information
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| NPI: | 1508294935 | ||||||||
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 11059 E. BETHANY DR. | ||||||||
| Address2: | STE. 200 | ||||||||
| City: | AURORA | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 80014 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3036172300 | ||||||||
| FaxNumber: | 3036172397 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 11059 E. BETHANY DR. | ||||||||
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| City: | AURORA | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 80014 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/22/2013 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/22/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.