Basic Information
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| State: | IN | ||||||||
| PostalCode: | 463221631 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 2195138311 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2906 HIGHWAY AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 11/09/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/11/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 18-69515 | IL | Y |
No ID Information.