Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | HONOLULU | ||||||||
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| PostalCode: | 968223685 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8087838793 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4510 SALT LAKE BLVD STE D8 | ||||||||
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| City: | HONOLULU | ||||||||
| State: | HI | ||||||||
| PostalCode: | 968183172 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/27/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/27/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 17-32837 | HI | Y |
No ID Information.