Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 878 W 34TH ST | ||||||||
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| City: | HIALEAH | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 330125160 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7867686784 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1500 S DOUGLAS RD STE 230 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CORAL GABLES | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 331344108 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3058469807 | ||||||||
| FaxNumber: | 3058469711 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/18/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/18/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 06/18/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.