Basic Information
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| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 117582351 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5165410300 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/24/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 189741 | NY | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.