Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 446 ISLAY ST | ||||||||
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| City: | SAN LUIS OBISPO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 934014342 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8055447463 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 277 SOUTH ST | ||||||||
| Address2: | SUITE Y | ||||||||
| City: | SAN LUIS OBISPO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 934015039 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8055415144 | ||||||||
| FaxNumber: | 8055419480 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/13/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 101YM0800X | Y | Behavioral Health & Social Service Providers | Counselor | Mental Health |
No ID Information.