Basic Information
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| Address1: | 1921 W IRVING PARK RD | ||||||||
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606132407 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1921 W IRVING PARK RD | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
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| PostalCode: | 606132407 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7736879442 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/27/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/16/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174H00000X | Y | Other Service Providers | Health Educator |
No ID Information.