Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1134 CALLE ORTEGA | ||||||||
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| City: | SAN DIMAS | ||||||||
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| PostalCode: | 917734325 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9094506351 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 801 CORPORATE CENTER DR STE 210 | ||||||||
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| City: | POMONA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 917682627 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9096180974 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/14/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/14/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.