Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3494 LIBERTY RD S | ||||||||
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| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 973024607 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9713040660 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3494 LIBERTY RD S | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/31/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/06/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.