Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 111 E RILEY ST | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 3613947311 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/08/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/08/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207Q00000X | AP142330 | TX | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Family Medicine |
No ID Information.