Basic Information
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| PostalCode: | 972018021 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7154107230 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 7017 SW NYBERG ST STE P-46 | ||||||||
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| City: | TUALATIN | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 970626243 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/25/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | D11337 | OR | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.