Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 17820 SE 109TH AVE STE 106B | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SUMMERFIELD | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 344918968 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3523077940 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 17820 SE 109TH AVE STE 106B | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 03/11/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/12/2008 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 172M00000X | FL 49878 | FL | Y | Other Service Providers | Mechanotherapist |
No ID Information.