Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3201 KNIGHT ST APT 1703 | ||||||||
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| City: | SHREVEPORT | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 711052744 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3187621218 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3510 LINWOOD AVE | ||||||||
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| City: | SHREVEPORT | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 71103 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3186364194 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/05/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/05/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.