Basic Information
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| Address1: | 1140 KYLE WOOD LN | ||||||||
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| State: | FL | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106E00000X | 0-19-10546 | FL | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 022074900 | 05 | FL | MEDICAID |