Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 228 E HOSPITAL RD | ||||||||
| Address2: | FORT GORDON DENTAC | ||||||||
| City: | FORT GORDON | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 309056011 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7067875102 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 228 E HOSPITAL RD | ||||||||
| Address2: | FORT GORDON DENTAC | ||||||||
| City: | FORT GORDON | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/06/2011 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/16/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | DE 60245431 | WA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.