Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | PORTER RANCH | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 913264705 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8187418335 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9335 RESEDA BLVD | ||||||||
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| City: | NORTHRIDGE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 913242968 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8183452345 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/11/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.