Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 14088 W CLUB DELUXE RD | ||||||||
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| City: | HAMMOND | ||||||||
| State: | LA | ||||||||
| PostalCode: | 704031000 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 10/29/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.