Basic Information
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606133818 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7738155070 | ||||||||
| FaxNumber: | 6304588749 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1921 W IRVING PARK RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606132407 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/29/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-19-86625 | IL | Y |
No ID Information.