Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3125 SAN JOSE AVE | ||||||||
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| City: | SAN FRANCISCO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 941123934 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4156081576 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1 CROW CANYON CT STE 100 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SAN RAMON | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 945831641 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8885318385 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/05/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-18-47672 | CA | Y |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 102754041 | 05 | CA | MEDICAID |