Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 773778490 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8328449302 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 15703 LONGENBAUGH DR | ||||||||
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| City: | HOUSTON | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 770951605 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2812584447 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/04/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/04/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.