Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 630 S RANCHO DR STE A | ||||||||
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| City: | LAS VEGAS | ||||||||
| State: | NV | ||||||||
| PostalCode: | 891064849 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7029989505 | ||||||||
| FaxNumber: | 7025277939 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 630 S RANCHO DR STE A | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 03/06/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/19/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.