Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3727 MARCONI AVE | ||||||||
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| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 958215303 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9164856500 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3727 MARCONI AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/03/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | N | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.