Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1901 CARNEGIE AVE STE 1C | ||||||||
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| City: | SANTA ANA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 927055504 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | |||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5095 NAPILIHAU ST STE 109B-127 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LAHAINA | ||||||||
| State: | HI | ||||||||
| PostalCode: | 967618800 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8002734292 | ||||||||
| FaxNumber: | 7145966274 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/28/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/28/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-17-32844 | Y |
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