Basic Information
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| PostalCode: | 600251821 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3122858215 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1921 W IRVING PARK RD | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606132407 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/27/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-19-100507 | IL | Y |
No ID Information.