Basic Information
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| Address1: | 150 TEJAS PL | ||||||||
| Address2: | PO BOX 430 | ||||||||
| City: | NIPOMO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 934449123 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8059293254 | ||||||||
| FaxNumber: | 8059296440 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 04/06/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 55333 | CA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.