Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5518 N 149 STREET | ||||||||
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| City: | OMAHA | ||||||||
| State: | NE | ||||||||
| PostalCode: | 68116 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/29/2008 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 6450 | NE | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.