Basic Information
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| Address1: | 11914 S ROUTE 59 UNIT 124 | ||||||||
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| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 605855110 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8154691500 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 11914 S ROUTE 59 UNIT 124 | ||||||||
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| City: | PLAINFIELD | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60585 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8154691500 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/08/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/18/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 18-67564 | IL | Y |
No ID Information.