Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 16782 VON KARMAN AVE STE 11 | ||||||||
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| City: | IRVINE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 926062417 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9498332237 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 16410 BLOOMFIELD AVE STE B | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CERRITOS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 90703 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5627604429 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/08/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | F7447602 | CA | Y |
No ID Information.