Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 10564 SE WASHINGTON ST | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972162809 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5038886065 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 10564 SE WASHINGTON ST | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 02/20/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/20/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 02/20/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | 20-CRM-011 | OR | Y |
No ID Information.