Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5812 S NATOMA AVE | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606383331 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7735176252 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 950 LEE ST STE 105 | ||||||||
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| City: | DES PLAINES | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 600166556 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8774864140 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/22/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/22/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-21-193496 | IL | Y |
No ID Information.