Basic Information
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| Address1: | 306 SOUTH SHADY AVE. | ||||||||
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| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 24236 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2764755116 | ||||||||
| FaxNumber: | 2764755665 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/08/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 0401008807 | VA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.