Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 9119 MIL PARK AVE. | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | FORT LEWIS | ||||||||
| State: | WA | ||||||||
| PostalCode: | 98433 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2539669960 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9119 MIL PARK AVE. | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/03/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/03/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 126800000X | Y | Dental Providers | Dental Assistant |
No ID Information.