Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | MEDFORD | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 975012756 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5417721777 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3512 LONE PINE RD | ||||||||
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| City: | MEDFORD | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 975045637 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5417792003 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/10/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/10/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.