Basic Information
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| PostalCode: | 623014038 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/08/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 208600000X | 036106587 | IL | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Surgery |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 036106587 | 05 | IL | MEDICAID |