Basic Information
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| City: | LEMONT | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 604398753 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6306667453 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 966 W 21ST ST | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606084511 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7732541400 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/10/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/09/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 019.30268 | IL | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.