Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5762 BOLSA AVE STE 101 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | HUNTINGTON BEACH | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 926491172 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7142922322 | ||||||||
| FaxNumber: | 7148664153 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5762 BOLSA AVE STE 101 | ||||||||
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| City: | HUNTINGTON BEACH | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/08/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/08/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.