Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 175 MIDDLE STREET, | ||||||||
| Address2: | SUITE 1201 | ||||||||
| City: | LAKE MARY | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 32746 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8666100580 | ||||||||
| FaxNumber: | 8666100580 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 17435 US HIGHWAY 441 STE 101 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MOUNT DORA | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 327576750 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3524340455 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/08/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/08/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.